CERRAH GÖZÜYLE ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
610
post-template-default,single,single-post,postid-610,single-format-standard,bridge-core-2.0.6,ajax_fade,page_not_loaded,,qode_grid_1300,footer_responsive_adv,qode-theme-ver-19.3,qode-theme-bridge,disabled_footer_top,qode_header_in_grid,wpb-js-composer js-comp-ver-6.0.5,vc_responsive,elementor-default

CERRAH GÖZÜYLE ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

CERRAH GÖZÜYLE ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

İdrar yolu enfeksiyonunun cerrahi tedavisi yoktur. İdrar yolu enfeksiyonu uygun medikasyonlarla tedavi edilir. Cerrahi, bu durumun sürekli olarak tekrarlanmasını önlemek amacıyla “önleyici” mantıkla yapılır. Ayrıca idrar yolu enfeksiyonuna neden olan hastalıkların çoğu cerrahi hastalıklardır. Bu nedenle cerrahların iş yükünün belirgin bir bölümünü idrar yolu enfeksiyonları oluşturur. Pratikte piyelonefrit-sepsis atağı geçirmekte olan çocuklar sıklıkla pediatri yoğun bakımlarında, ağır idar yolu enfeksiyonu geçiren yenidoğanlar ise daha çok yenidoğan yoğun bakım birimlerinde tedavi edilirler. İdrar yolu enfeksiyonunun nadir iki yatkınlık kazandırıcı nedeni olan AİDS ve diabetes mellitus dışındaki nedenlerle gelişenlerinin tamamı, cerrahi polikliniklerinin az görülmeyen ziyaretçileridir. Hastalığa cerrahi ve dahili bakış açılarının farklılık gösterebilmesi bence iki branşın özelliklerinden değil, kişisel hekimlik yaklaşımlarının farklılığından kaynaklanmaktadır.

İdrar yolu enfeksiyonu nedir?

Tanımının basit olduğu düşünülebilir ama yazılı kaynaklar pek çok farklı tanım içerirler. Bizce tanım şöyle yapılmalıdır: Semptomatik bir hastada, kolay alınmış (clean catch) bir idrar örneğinin her mililitresinde 100,000 koloni oluşturan birim üremesi ile birlikte piüri olması. Teorik olarak (olguların tamamına yakınında) lökositüri olmadan bakteriüri olması idrar yolu enfeksiyonu tanısı koymak için yeterli değildir. Doğal olarak, piüri bakteriüri olmaksızın oluşabilir ve bu tamamen pediatristlerin ilgi alanına giren durumları içerir. Literatürde hastalığın tanımı farklı yapıldığı için epidemiyolojik çalışmaları kıyaslamak çoğunlukla imkansız olmaktadır. Örneğin sünnet ve idrar yolu enfeksiyonu ilişkisini araştıran çalışmaların çoğunda hastalığın tanı kriterleri ortaya konmamıştır.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunun en sık nedenleri hangileridir?

VUR toplumda %1 oranında görülür. Dolayısıyla morbiditesi ön plana çıkarıldığında en sık karşılaşılan anomalilerden birisidir. Burada dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta nöröpatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonlarının sıklığı ve bunların idrar yolu enfeksiyonu ile olan ilşkisidir. Tam olarak prevalansı bilinmeyen aşırı aktif mesaneli çocukların aşağı yukarı 7 yaş civarındaki kız çocuklarının yaklaşık %5’inde görüldüğü tahmin edilmektedir. Bu hastalığın vezikoüreteral reflüks (VUR) ile birlikte veya olmadan idrar yolu enfeksiyonuna neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Kliniğimizde izlediğimiz aşırı aktif mesaneli hastaların %40’ından fazlasında birlikte idrar yolu enfeksiyonu mevcuttur (1).

İdrar yolu enfeksiyonu tedavi edilen bir çocuk incelenmeli midir?

Evet.  çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunu, diğer sık görülen enfeksiyonlardan ayrı değerlendirmek gerekir. İdrar yolu enfeksiyonu çocuklarda erişkinlerden daha seyrek görülür. Erişkinde daha benign nedenler ön plandayken, çocuklarda çoğunlukla bir konjenital anomali hastalığa eşlik eder / hastalığın nedenidir. En sık eşlik eden anomali VUR olmasına karşın, ilk önerdiğimiz tanı aracı işeme sistoüretrografisi (İSUG) değil ayrıntılı üriner sistem ultrasonografisidir.  Hidronefrozun varlığı (örneğin dilate edici VUR) ileri açınsama endikasyonudur. Burada tanı aracı hastanın yaşına göre skar araştırması (DMSA) yöntemleri veya VUR’un varlığının gösterilmesi (İSUG) yöntemleri olabilir. 

Piyelonefrit nedir ve nasıl oluşur?

Piyelonefrit hemen hemen daima VUR’a sekonderdir. Pyelonefrit VUR kaynaklı sepsiste en önemli antitedir. Ancak VUR olmadan da pyelonefrit gelişebilmektedir. Bunun bilimsel kanıtları mevcuttur ancak mekanizma tam olarak açık bir şekilde ortaya konamamıştır. Meşhur “merdiven kolonizasyonu” erişkin kadınlarda ortaya konmuştur. Fekal bakterilerle kolonize olan vaginadan sırasıyla üretra, mesane mukozası, üreter ve böbrek enfeksiyona yakalanabilir. Bu durumun çocuklarda geçerliliği kanıtlanamamıştır. Ancak immun yetmezlik durmlarında, obstrüktif üropatisi olan yenidoğanlarda ve bazan da herhangi bir sebep belirlenemeden bu durum karşımıza nadiren çıkabilmektedir.

VUR neden idrar yolu enfeksiyonuna neden olur?

Teorik olarak idrar sterildir. Normal bireylere idrar kültürü yapılsa, anlamlı çoğunlukta negatif çıkar. Bu koşullarda VUR nasıl idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilir? Bu sorunu yanıtı aslında mesane içindeki idrarın steril olmamasıdır. Normal bireylerde idrar kültür testlerinin negatif çıkmasının nedeni, testin çok az sayıdaki bakteriyi ortaya koyabilecek kadar hassas olmamasından kaynaklanır. Özellikle kız bebeklerde banyo suyunun rahatlıkla mesaneye geçebildiği gösterilmiştir. Ancak bu az sayıdaki mikroorganizma, sürekli idrar akımıyla dışarı atılmakta, bakterilerin mesane mukozasına yapışmak için zaman da kısıtlı olmaktadır.  Ayrıca bakterinin mukoza reseptörüne yapışabilecek uygun antijeni bulunmalıdır. Piyelonefrit için ise tubulus hücrelerinde uygun reseptörler ve konakta bunları yöneten özel genler bulunmalıdır. Bu koşulların varlığında işeme sonrasında böbreklerden mesaneye geri dönen, bakteri içeren idrar artığı enfeksiyone neden olabilmektedir.

“Sessiz” idrar yolu enfeksiyonu böbrek hasarına yol açar mı?

Hayır. Bunun aksini savunan pek çok makale mevcuttur (2). Bu konu özellikle nöropatik mesaneli hastalarda incelenmiş ve tartışılmıştır. Mesanenin boşaltılması etkin olmadığı için, nöropatik mesaneli hastalarda zamanla mesane içinde çoğunlukla E. coli suşları kolonize olmaktadır. Eğer bu suş ateşli idrar yolu enfeksiyonuna neden olmuyorsa, bakteri ve konak arasında uygun antijen ve reseptör karşılıklılığı oluşmamış demektir. Bu durum hasta açısından zararlı değil aksine yararlı bir durumdur. Mesanede kolonize olan bakteri ayrıca mesane içinde patojen bakterilerin üremesi için de ayrıca engeldir. Antibiyotik tedavisi kontrendikedir. Hasta eğer kullanıyorsa profilaktik antibiyotiklere son verilmeli, hasta bakteriüri ile izlenmelidir.

Sünnet idrar yolu enfeksiyonunu önler mi?

Hayır. Eğer çocukta idrar yolu enfeksiyonuna yol açabilecek patolojilerden herhangi birisi yoksa, sünnetin idrar yolu enfeksiyonunu önleyebildiği kanıt düzeyi yüksek bir şekilde gösterilememiştir. Literatürde sünnetin idrar yolu enfeksiyonunu önlediğini iddia edem makalelerden hiçbirinde idrar yolu enfeksiyonu tanımlanmamış ve standardize edilmemiştir. Ancak idrar yolu enfeksiyonu oluşturabilen konjenital anomalisi olan bebeklerde, örneğin posterior üretral valv veya ağır vezikoüreteral reflükslü bebeklerde, sünneti öneriyoruz. Çünkü sünnet bu durumlarda çok kritik olan “gerçek” idrar yolu enfeksiyonlarını  tanımamıza yardımcı olur, üretranın patojenlerle kolonizasyonu önlenmiş olur.

Kaynakça

1. Ural ZUlman IAvanoglu A

Bladder dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children.

J Urol.2008 Apr;179(4):1564-7

2. Ottolini MCShaer CMRushton HGMajd MGonzales ECPatel KM.Relationship of asymptomatic bacteriuria and renal scarring in children with neuropathic bladders who are practicing clean intermittent catheterization.

J Pediatr.1995 Sep;127(3):368-72.

3. Shekarriz BUpadhyay JFreedman ALFleming PBarthold JSGonzález R.

Lack of morbidity from urodynamic studies in children with asymptomatic bacteriuria.

Urology.1999 Aug;54(2):359-61; discussion 362.

4. Darouiche RO, Hull RA

Bacterial interference for prevention of urinary tract infection: an overview.

J Spinal Cord Med. 2000 Summer, 23:2, 136