VEZİKOURETAL REFLÜKS KILAVUZU
636
post-template-default,single,single-post,postid-636,single-format-standard,bridge-core-2.0.6,ajax_fade,page_not_loaded,,qode_grid_1300,footer_responsive_adv,qode-theme-ver-19.3,qode-theme-bridge,disabled_footer_top,qode_header_in_grid,wpb-js-composer js-comp-ver-6.0.5,vc_responsive,elementor-default,elementor-page elementor-page-636

VEZİKOURETAL REFLÜKS KILAVUZU

VEZİKOURETAL REFLÜKS KILAVUZU

Tanım:

İdrarın mesaneden idrara geriyönde akımı. Sunum genellikle üç semptom-bulgu ile olur: İdrar yolu enfeksiyonu, hidronefroz, böbrek displazisi.

Tarihçe
  • 1903 Young valv mekanizmasını ve üreterin mesaneye oblik girişini tanımladı
  • 1914 Kretschmer sistografide VURu gösterdi
  • 1929 Gruber submukozal tünel uzunluğunun önemini vurguladı
  • 1950 Hutch piyelonefrit VUR ilişkisine işaret etti
  • 1958 Politano-Leadbetter ameliyatı
  • 1959 Hodgson VURlularda daha sık İYE olduğunu gösterdi
  • 1964 Lich-Gregoir ameliyatı
  • 1975 Ransley deneysel VUR modelinde böbrek hasarını gösterdi
  • 1975 Cohen ameliyatı
  • 1984 O’Donnel ve Puri STING
Derecelendirme

(The International Reflux Grading System)

İşeme sistouretrogramdaki görüntü özelliklerine göre yapılır. 

1. İdrar yalnız üretere dek geriler

2. İdrar üreter, böbrek pelvisine ve kalikslere geriler. Pelvis normal, kaliks kenarları keskindir.

3. İdrar üreter, böbrek pelvisine ve kalikslere geriler. Ureter, pelvis ve kaliksler hafifçe dilatedir.

4. İdrar üreter, böbrek pelvisine ve kalikslere geriler. Ureter, pelvis ve kaliksler hafifçe dilatedir, kaliks kenarları küntleşmiştir.

5. İdrar üreter, böbrek pelvisine ve kalikslere geriler. Ureter kıvrıntılı ve dilate, pelvis ve kaliksler ileri derecede dilatedir, kaliks küntleşmiştir ve düzleşmiş (yer yer içbükeyliğini kaybederek dışbükey olmuş).

Sıklık:
  • Kesin prevalansı ortaya koymak imkansızdır, çünkü bir konjenital anomali olan VUR’nün varlığı, tüm yenidoğanlara İSUG çekilmesi ile ortaya konabilir.
  • Metaanaliz makalelerine göre (çoğunluğu görüntülemeye dayalı ve dar çalışma evrenli) toplumda görülme insidansı %1-2’dir.
  • Genetik faktörler etkindir.
  • Beyazlarda siyahlardan 10 kat daha fazla, kızıl saçlılar daha yüksek risk altında.
  • İYE geçirenlerin %15-70’inde mevcuttur.
  • Kardeşlerde görülme oranı %25-33’tür.
  • Ebevende VUR varlığında, çocukta görülme oranı %66dır (kızlarda daha yüksek).
  • Semptomsuz kardeşlerde bile renal hasar oranı yüksektir.
  • Prenatal tanılı hidronefrozlularda, postnatal %10-37 oranında mevcuttur (prenatal VUR tanısı konamaz) (Bunların %20-30’unda böbrek hasarı).
  • VUR’lu çocuklarda son evre böbrek yetmezliği oranı %6.
Etyoloji:
  • Primer
  • İntravezikal, submukozal üreterin kısa olması
  • Lateral yerleşimli üreter
  • Paraüreteral Hutch divertikülü
  • Sekonder
  • PUV
  • N-MSD
  • NO-MSD
Fizyopatoloji:
  • Normal bireylerde submukozal üreterin boyu üreter çapının en az 5 katıdır. Bu oran bozulduğunda VUR meydana gelir
  • İnsan böbreğinde iki çeşit papilla mevcuttur: basit ve bileşik. Basit papilla dışbükey yapısı nedeni ile intrarenal reflükse olanak vermez. Daha çok kutuplara yerleşen bileşik papillalar, daha düz veya içbükey yapısı nedeni ile daha sıklıkla reflükse neden olur. (Skar çoğunlukla kutuplarda yerleşir). Basit papillada duktal orifisler yarık şeklinde, bileşik papillada ise geniş ağızlıdır.
  • Doğum öncesinde VUR’lu bir fetusta böbrek hasarının nedeni, intrarenal yüksek basınçtır. (DMSA’da genellikle böbrek küçüktür ama az ama diffüz tutulum gösterirler). Doğum sonrasında böbrek hasarının (renal skar) nedeni piyelonefrittir. (DMSA’da kontur düzensizliğine, ileri evrede tutulum azalmasına  neden olurlar). Diğer bir değişle doğum sonrası steril idrar ile VUR skara neden olmaz.
  • Piyelonefrit VUR olmadan da oluşabilse de sıklıkla VUR’a sekonderdir.
  • Normal bireylerde üretranın distalinde yerleşik bakteriel flora, idrar akımı nedeniyle sürekli olarak süpürülür. VUR’da her işeme sonrası böbreklerden mesaneye dolan idrar, üretra florası tarafından enfekte olur. 
  • VUR’a bağlı İYE böbrekte skar ve böbrek gelişiminin durmasına neden olur (reflüks nefropatisi). Reflüks nefropatisi renal fonksiyonun bozulmasına, hipertansiyona ve proteinüriye neden olur.
  • Enfekte idrar intrarenal reflüks ile bakteriel endotoksinin tubulus hücresine yapışmasına, bu da oksijen serbest radikallleri ve sitokinlerin tubulus hücresi içine salınımına neden olur. Uygun antibiyotik almayanlarda lezyon skar ile sonuçlanır.
  • Deneysel olarak üretra obstrüksiyonu hayvanlarda yüksek basınç ile skara neden olabilir. Bunun insanda klinik yansıması VUR değil, PUV veya hiperrefleks nöropatik mesanedir.
  • Yaşın artması ile submukozal tünelin üreter çapına oranı değişir ve VUR kendiliğinden kaybolabilir. VUR’lı çocukların bir yaşında %30’unda, beş yaşında %50’sinde, 8 yaşında %890’inde VUR kendiliğinden kaybolur. Reflüks derecesi ne kadar az ise, kendiliğindan kaybolma olasılığı o kadar fazladır.
  • Mesane içi basıncının arttığı durumlarda (PUV, konstipasyon, N-MSD veya NO-MSD) VUR olasılığı artar (sekonder VUR).
Ayırıcı tanı:
  • İYE
  • Antenatal hisronefrozun diğer nedenleri
    • Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu
    • Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu
    • UVD
    • PUV
    • UPD
Sunum:

İki farklı sunum olabilir:

1. Prenatal tanılı hidronefroz (%10).

2. İYE

İYE bulguları:
  • Özgün olmayan bulgular: gelişme geriliği, ateş; daha az sıklıkla kusma, ishal, iştahsızlık, halsizlik
  • Yenidoğanda karında kitle, üriner assit, sepsis
  • Daha büyük çocuklarda işeme semptomları (sık işeme, dizüri,sıkışma, İnkontinans), karın ağrısı
  • Piyelonefrit
  • Tanısı ihmal edilmiş çocuklarda hipertansiyon bulguları (başağrısı, konjestif kalp yetmezliği.
  • Tanısı ihmal edilmiş çocuklarda böbrek yetmezliği bulguları
  • mesanenin tam olarak boşaltılamaması, işeme sonrası kısa sürede işeme isteği
Tedavi endikasyonları:
  • Tedavinin amacı: Böbreğin normal büyümesine olanak tanımak, İYE ve piyelonefrit gelişimini engellemek ve böbrek yetmezliğini engellemek. 
  • Tedavi planlanırkan gözetilmesi gereken genel ilkeler
  • VUR küçük yaşlarda genellikle kendiliğinden kaybolur; kaybolma puberteden sonra nadirdir.
  • VUR ne kadar ağırsa kaybolma olasılığı o kadar düşüktür.
  • Steril VUR piyelonefrite neden olmaz
  • Çocuklarda uzun süreli koruyucu antibiyotik kullanımı güvenlidir
  • Deneyimli ellerde VUR cerrahisi güvenlidir.

Tıbbi tedavi prensipleri

  • Kendiliğinden kaybolma, hastanın yaşına, cinsine ve VUR derecesine göre değişir
  • Hiç İYE geçirmemiş yaşı büyük oğlanlar veya düşük dereceli VUR’lular profilaksisiz izlenebilir.
  • İlk 72 saate etkili antibiyotikle tedavisine başlanmayan piyelonefritli çocuklarda skar gelişim riski yüksektir.
  • Antibiyotik profilaksisi VUR’u tedavi etmez ancak İYE’nu önleyerek, VUR kendiliğinden kaybolana dek skar gelişimini engeller.
  • İYE tedavi edilir edilmez profilaktik antibiyotik başlanır, VUR kaybolduğunda veya cerrahi olarak düzeltildiğinde, veya çocuk yeterince büyüdüğünde sonlandırılır.
  • Profilaktik antibiyotik, bir idrar yolu PO antibiyotiğinin, en fazla 1/4 dozda, gece bir defa/gün verilmesi şeklinde yapılır
  • Pubertede VUR’u kaybolmayan kızlar için hamilelikteki riskler nedeni ile cerrahi uygulanabilir, oğlanlar İYE yoksa cerrahisiz bırakılabilir.
  • İşemenin ertelenmesi, yetersiz boşaltma ve konstipasyon İYE riskini arttırır
  • Birlikte aşırı aktif mesane varlığında, antikolinerjikler VUR’un kaybolmasını sağlayabilirler.
Anatomik patoloji: 
  • Üreterin üç kas tabakası vardır: dışta longitudinal, ortada sirkuler, içte longitudinal.
  • Dış tabaka üreter advettisyası ile birleşiktir.
  • Kas lifleri üreterovezikal bileşkede sıklaşır
  • İç tabaka kasları trigonda ilerler ve karşı üreter kas tabakası ve uvula urtehrae ile birleşirler.
  • Üretra mesaneye oblik pozisyonda girer, datrusoru aştıktan sonra bir süre de mukoza altında ilerler. Primer reflükste bu mekanizma bozuktur.
Cerrahi tedavi kontrendikasyonları:
  • Sekonder VUR varlığında ilk tedavi yöntemi değildir. 
  • En önemli sekonder VUR nedenlerindenPUV, hiperrefleks N-MSD ve aşırı aktif mesanede önce mesane içi basıncının azaltılması gerekir.
Laboratuar:
  • TIT ve KAB
  • Doğumdan bir gün sonra (Maternal kreatinin!) kanda kreatinin
  • Prenatal tanılı hidronefroz ve VUR varlığında (renal displazi) elektrolitler ve kan asiditesi
Görüntüleme:
  • Genel prensipler
  • Başlıca üç tanedir: İSUG, böbrek mesane USG, nükleer inceleme
  • Ateşli İYE (>37°C) geçirenlerde İSUG çekilmelidir.
  • Seksüel aktif kızlarda ateşli İYE sonrası USGde renal anomali varsa İSUG
  • VUR’lu kardeş veya VURluların çocuklarında İSUG çekilmeli
  • İlk incelem olarak daha fazla anatomik veri elde edilebildiği için klasik İSUG nükleer sistograma tercih edilmeli
  • İSUG
  • Hasta uyanık olmalı ve görüntü mutlaka işeme fazını içermeli
  • Mesane Foley (yalancı kitle imajı, mesane kontraksiyonu!) değil, beslenme tüpü ile doldurulmalı
  • İşeme sırasında mesane kateteri çekilmiş olmalı
  • Tanı kesinliğ için birkaç kez doldurulmalı
  • Böbrek mesane USG
  • SFU derecelendirmesi ile hidronefrozun ağırlığı belirlenmeli
  • Üreter dilatasyonu kaydedilmeli (dilate olmayan üreter daha çok UPDye işaret eder)
  • Böbrek ekojenitesi ile displazi araştırılır
  • Kortikomedüller ayırım yapılabilmeli (normal!)
  • Her iki böbrek boyutları ölçülerek böbrek büyüme eğrisi üzerine kaydedilir
  • Power USG ile skar gösterilebilir
  • Nükleer inceleme
  • Tc99mile işaretlenmiş DMSA incelemesi renal skarı (kortikal defekt) ve akut piyelonefriti (diffüz tutulum azalması) en iyi gösteren yöntemdir (diffuz tutulum azalması aynı zamanda renal displaziyi işaret eder).
  • Böbrek içinde fotopenik alanlar geçirilmiş piyelonefrite veya ağır hidronefroza işaret eder.
  • Pek çok protokolde ateşli İYE sonrası ilk tetkiktir. Defekt varlığında İSUG çekilebilir
  • Piyelonefrit atağından sonra veya iki DMSA incelemesi arasında en az 6 ay süre olmalıdır.
Urodinami:

Sekonder VURda çoğunlukla gereklidir

Diğer tanı araçları:
  • Sistoskopi: Nadiren gereklidir. Üreterosel veya PUV şüphesinde yapılmalıdır
Tıbbi tedavi:
  • Bir yaş altındaki tüm çocuklar, tüm VUR derecelerinde öncelikle antibiyotik profilaksisine alınır. Bu yaş grubunda cerrahi tedavi nadiren gerekli olur
  • Bir yaşından büyük tanı almış I veya II derecede VURlu hastalar hiç İYE geçirmedilerse profilaksisiz takiple izlenebilirler
  • Bir yaşından büyük tanı almış dilate edici VURlu (III-V derece) hastaların profilaksisiz izlenebilmesi için yeterli karşılaştırmalı makale mevcut değildir. Bu hastalar profilaksi altında izlenmelidir.
  • İYE uygun antibiyotiklerele etkili bir şekile tedavi edilmelidir. Uygun tedavi edilmemiş piyelonefritlerde skar kalma olasılığı yüksektir.
  • Bir yaşından büyük İYE geçiren tüm evrelerdeki çocuklar tedaviden sonra profilaksi altında izlenmelidir. Profilaksiyi kesme kriterleri: 
  •             VURun kaybolması
  •             VURun cerrahi olarak düzeltilmesi
  •             Çocuğun yaşının yeterince büyümesi  (5 yıl profilaksi kullanımı veya prepubertal yaşa(8) ulaşılması)
  • İYE geçiren tuvalet eğitimi almış çocuklarda, işemeden kaçınma, eksik işeme (tam boşaltmama) ve konstipasyon, İYE olasılığını arttırır. Bu davranışsal sorunlar etkin bir şekilde çözülmelidir.
  • İYE ile birlikte aşırı aktif mesane varlığında, antikolinerjik tedavi İYE ataklarının azalmasına veya VURun kaybolmasına neden olabilir.
Cerrahi tedavi:

Bir yaş altında tanı alanlar:

  • Bir yaş altında, profilaksi altında, tüm evrelerde cerrahi tedavi nadiren gerekli olur.
  • Antibiyotik profilaksisine rağmen tekrarlayan İYE geçiren tek taraflı IV-V, çift taraflı II-V VURlu hastalarda bir süre izlem ardından cerrahi yapılabilir.

1-5 yaşında tanı alanlar

  • IV-V dereceli VURlu hastalarda antibiyotik profilaksisi altında izlem veya cerrahi tedavi uygulanabilir.
  • Bilateral V VURlu hastalara cerrahi uygulanmalı
  • Antibiyotik profilaksisine rağmen İYE geçirenlerde cerrahi tedavi uygulanır.
  • Antibiyotik kullanmayan veya kullanamayan hastalarda İYE varsa cerrahi uygulanabilir

6 yaşından sonra tanı konanlar

  • III-V derece VURlular cerrahi olarak düzeltilirler.
  • I-II derece VURlu hastalarda patoloji 8 yaşından sonra da devam ediyorsa cerrahi uygulanabilir. Kızlarda cerrahi ilerideki hamilelik komplikasyonları nedeni ile mantıklı olabilir. Erkek hastalarda cerrahiyi destekleyen yeterli veri mevcut değildir.

Tanı anında aynı tarafta skarı olan hastalar.

  • V derece VURlu hastalar cerrahi olarak düzeltilmelidir.
  • II-IV dereceli hastalar uygun süre antibiyotik baskısı altında tutulmalı, inatçı VURu olanlar cerrahi olarak düzeltilmelidir.
Rıza formu:

Rıza formunda şu noktalar hakkında bilgi verilmeli:

  • Başarı oranı
  • Kanama, transfüzyon ihtiyacı
  • Enfeksiyon
  • Düzeltici cerrahi gerektiren üriner sistem hasarı
  • Sperm kanalının hasarlanması
  • Yaradan idrar kaçağı
  • İkincil cerrahi gerektiren üreter tıkanıklığı
  • Üreter tıkanıklığına bağlı hipertansiyon
  • VURun devam etmesi ve bunun böbrek hasarına yol açması
  • Yara iyileşmesinde sorunlar
  • 1/250000 oranında gelişebilecek fatal anestezi problemleri
Cerrahi detaylar:

Açık veya laparoskopik cerrahide (Üreteroneosistostomi veya üreteral reimplantasyon) prensipler

  • UNS sırasında üreter çapı ile üreterin submukozal ve detrusor içindeki boyun arasında 1:5 oranı oluşturmalıdır
  • İmplante edilen üreterin tabanında yeterince sağlam detrusor bulunmalıdır.
  • Üreterin kıvrılması ve bükülmesi engellenmelidir
  • Üreter tespit edilmelidir.
Cerrahi girişimler:

Politano-Leadbetter: İntravezikal olarak serbestleştirilen üreter, üreterin bulunduğu yerden 1:5 oranını sağlayacak kadar uzaktan, mesanenin kranyo-lateralinde oluşturulan yeni bir delikten mesane içine alınıp, sonra eski orifisin detrusor defekti onarılıp ikisi arasında oluşturulan submukozal tünelden geçirilerek eski orifisin mukozasına ağızlaştırılır.

Cohen: İntravezikal olarak üreter serbestleştirilerek transtrigonal oluşturulen submukozal tünelden karşı tarafa ağızlaştırılır. İntarvezikal CO altında endoskopik yapılabilir.

Lich-Gregoir: Ekstravezikal olarak üreter mukozadan ayrılmadan detrusora yapılan bir insizyonla detrusordan ayrılır ve detrusorda oluşturulan yeteri uzunlukta submukozal tünele gömülür. Üreter detrusordan ayrıldıkltan sonra orifise bir adet sütürle tespit edilmelidir. Laparoskopik olarak yapılabilir.

Endoskopi: 

  • Teflon kullanılan dönemde STING olarak adlandırılması yaygınlaşmıştır.
  • En çok kullanılan iki inert madde Deflux veya Vantris’tir.
  • Subüreterik mesafeye üreter ağzının volkan ağzı görünümü almasını sağlayacak miktarda inert madde enjekte edilir.
  • Nüks oranı açık cerrahiden fazla olduğu için yakın izlenmelidirler.
  • Yöntem kolay olduğu için cerrahi tedavide ilk seçenek olmalıdır, nüksa eden olgularda işlem tekrarlanabilir veya açık cerrahi uygulanır.
Postoperatif detaylar:
  • Açık cerrahi grişimden bir hafta sonra koruyucu antibiyotik kesilebilir (nüks oranı az)
  • STING sonrası 3 ay sonra VUR varlığı kontrol edilir ve VUR yoksa antibiyotik profilaksisi kesilir.
  • Postoperatif 1 ay sonra USG
  • 3 yıl boyunca yıllık USG
İzlem:
  • Yıllık USG ile renal büyüme, hidronefrozun varlığı ve varlığında derecesi, mesane anatomisi ve işeme sonrası artık idrar varlığı kaydedilir.
  • Her 24 ayda bir klasik İSUG yerine daha az morbid olan radyonüklid sistogram ile VUR araştırılır.  
  • Piyelonefrit geçirenlerde, akut hastalıktan 6 ay sonra DMSA istenir
Komplikasyonlar:
  • Aynı tarafta geçici VUR: İyileşmekte olan detrusor instabilitesine bağlıdır, çoğunlukla kendiliğinden zaman içerisinde kaybolur. Gözden kaçırılmış sekonder VURa bağlı olabilir araştırılmalı ve ana neden tedavi edilmelidir.
  • Karşı tarafta posoperatif VUR ortaya çıkması. Çoğunlukla pop-off mekanizmasına bağlıdır. Konservatif yaklaşılır, İYE nedeni ise tedavi edilir.
  • Yetersiz cerrahi girişim tekrarlayan VUR nedeni olabilir.
  • Postoperatif obstrüksiyon: Ödem, intraüreteral pıhtı, submukozal mesane hematomu, üreter angülasyonu ve distal üreteral iskemi nedeniyle olabilir. Çoğunlukla geçicidir. Kalıcı ise yeniden operasyon gerklidir.
  • Hematüri: Çoğunlukla geçicidir.
  • Sepsis: İYE altında operasyon yapıldığını gösterir. Operasyon sırasında idrarın steril olması sağlanmalıdır.
  • Bilateral implantasyon sonrası anüri gelişebilir. nedeni belli oluncaya dek perkütan nefrostomi uygulanır.
Prognoz:
  • Deneyimli bir cerrah elinde açık cerrahinin başarısı %95
  • Deneyimli bir cerrah elinde STING başarısı %75dir.
Antibiyotik listesi:

Profilaktik doz önerilen tedavi dozunun 1/4ü kadardır ve akşam (idrarın mesanede daha fazla beklediği dönem) yatarken verilmelidir.

  • Amoksisilin: Çoğalma sırasında hücre duvarı mukopeptidlerine etkiyerek bakterisidal etki gösterir. Kolay tolere edilir, yenidoğanlar için idealdir.
  • Sulfometaksazol ve trimetoprim: Dihidrofolik asid sentezini inhibe eder. En erken doğumdan 6-8 hafta sonra başlanılır.
  • Nitrofurantoin: Asetilkoenzim A’yı inhibe eder. Düşük dozlarda bakteriostatik yüksek dozlanra bakteriddir. 8 haftadan büyük çocuklar için uygundur. Tadı ve bulantı etkisi nedeni ile kolay tolere edilmez.