ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI

Çocuk cerrahisi dalını diğer tıp uzmanlıkları arasında eşsiz kılan özelliklerden birisi bu dalın uzmanlarının uğraştıkları konular ve hastalarının özellikleri nedeniyle birer Rönesans adamı olmaları gerektiğidir. Tanımı gereği uzman belli bir konuda, yani dar bir çerçeve içerisinde üstün çalışmaları, geniş görüş ve bilgisi, becerisi olan kimse anlamını taşımaktadır (Ali Püsküllüoğlu: Türkçe sözlük, Doğan Kitap, 2. Baskı, 1999). Oysa çocuk cerrahı geniş görüş ve bilgi-becerisini çok farklı konular için oluşturmak zorundadır. Farklı sistem ve organların değişik yaşlardaki işlevleri, hastanın ve yakınlarının tedavi etme süreci içerisindeki karmaşık yönetimleri bu uzmanlık dalını diğerlerinden ayırır. Üriner sistem taş hastalığı da bu durumu örneklemek için en uygun konulardan birisidir. Öğrenilmesi ve uygulaması zor bir konudur çünkü ayrıntılı bir anatomi ve fizyoloji bilgisi gerektirir ki üstün bir cerrahi teknik geliştirilebilsin. Ayrıca konu ile ilgili pek çok kaynak bulunmasına karşın çocuklara özgün kaynaklar oldukça azdır. Konuda uzmanlaşabilmek için erişkin literatürünün iyice öğrenilmesine ek olarak yalnız çocuğa özgün bazı konuların da ayrıntılı bir şekilde anlaşılması ve özümsenmesi gereklidir. Çocuğa özgün bu konulardan en önemlilerinden bazıları aşağıda sıralanmıştır.

Epidemiyoloji

Dünya ulusları çocuklardaki taş hastalığı yoğunluk ve çeşitliliklerine göre sınıflandırılabilirler. Hastalığın yaygın ve bazı yörelerinde endemik olduğu Güney Asya ülkeleri ve Türkiye gibi az gelişmiş ülkeler, endemik taş hastalığının nadir olduğu ve genellikle metabolik hastalık tanılı hastaların daha çok görüldüğü İskandinavya ülkeleri gibi ekonomik olarak gelişmiş ülkeler ve Amerika Birleşik Devletleri gibi her türlü taş hastalığının bulunabildiği ekonomik yönden gelişmiş ama sosyal devlet özelliği gelişmemiş, yoğun fakir halk kitleleri barındıran ülkeler.

Türkiye’de taş yapısı genellikle ürik asit kompozisyonları iken, Kuzey Amerika’da taşlar çoğunlukla kalsiyum taşlarıdır. Şaşırtıcı bir şekilde gelişmiş Avrupa ülkelerinden önemli bir kısmında taşlar strüvit bazlı enfeksiyon taşlarıdır. Bu ülkelerdeki temel sorun da bir kısım hasta populasyonu için Kuzey Amerika’daki gibi sağlık hizmetine ulaşma zorluğudur. Benzer şekilde Türkiye’nin doğusu ve batısı arasında taş kompozisyonları açısından farklılık vardır. Kozmopolit bir dünya şehri olan İstanbul’da ise her türlü taş hastalığıyla karşılaşılabilir. Özet olarak taş hastalığının karakteristikleri özellikle çocuk yaş grubunda toplumun ekonomik ve sosyal gelişmişlik düzeyi ile yakın ilişkilidir.

Taşın hangi organda yerleştiği ve kliniği de yine toplumsal göstergelerle ilişkili olabilir. Mesane taşları genellikle endemik kaynaklı iken, örneğin kalsiyum taşları çoğunlukla böbrek ve üreter semptomları ile kendilerini gösterirler.  İzmir yöresinde taşların yaklaşık dörtte üçü böbrek yerleşimlidir.

Erişkin taş hastalığından farklı olan önemli özelliklerden birisi de çocuklardaki taş hastalığının tekrarlama eğilimidir. Çocuklarda rekürens oranları %10-50 arasında değişir. 

Çocukların yarısında başvuru semptomu ağrıdır. Üçte birinde hematüri, onda birinde enfeksiyon ilk bulgudur. Çocukların %15 ila 50’sinde taş tesadüfen saptanır.  

Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde taş hastalığı

1500 g doğum ağırlığından daha aşağıda doğan beklerin %30 ila 90’ında böbrek taşları saptanır. Bu çocuklar genellikle yoğun furasemid tedavisi almışlardır. Bu, furasemidin hiperkalsiürik etkisine bağlanır ancak hiç furasemid almayan düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de taş hastalığı yaygındır. Bu durumu açıklamak için kullanılan pek çok spekülasyon mevcuttur. Parenteral beslenmenin yol açtığı aşırı sodyum, kalsiyum ve D vitamini yükü, steroid ve teofillin enjeksiyonları bunlardan birkaçıdır. Ayrıca metabolik ve solunumsal asidozun hipositratüriye yol açtığı düşünülmektedir.

Düşük doğum ağırlıklı bebeklerdeki bir diğer özellik ise hiperalimentasyon sonucu askorbat ve glisinin okzalata dönüşmesidir. Ayrıca beslenme özelliklerinden bağımsız olarak miyad öncesi bebeklerde okzalat salınımının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. 

Konjenital anomalilerde üriner taş hastalığı

İdiyopatik taş hastalığı varlığında çocukların %10 ila 40’ında konjenital üriner bir anomali mevcuttur ve bunların en çoğu üreteropelvik bileşke tıkanıklıklarıdır. Miyelomeningosel ve nöropatik mesande taş çok sıklıkla karşılaşılan bir olgudur ve bunlardaki taşların önemli bir kısmı strüvit taşlarıdır. 

Çocuklarda metabolik taş hastalığı

En sık görülen metabolik hastalıklar hiperkalsiüri, hiperokzalüri, hiperürikozüri, hipositraüri, sistinüri ve renal tubuler asidozdur. 

Bunlar içerisinden de en sık görüleni hiperkalsiüridir. Bu klinik durumda hastaların yarısında taş kompozisyonu kalsiyum okzalat veya fosfat şeklindedir.  Hiperkalsiürik durumların %80’inden fazlasında olgu normokalsemiktir. Bu durum idyopatik hiperkalsiüri olarak adlandırılır. Klasik olarak diyetten bağımsız Tip I ve diyete bağımlı Tip II olarak sınıflandırılır. Tip I kalsiyum absorbsiyonunun artmasına bağlı iken Tip II böbrekten kalsiyum atımının ani parathormon ve 1,25-OH Vitamin D salınımının artmasına bağlıdır. 

Çocuklarda daha nadir olsa da primerhiperparatiroidizm ve MEN sendromlarında kalsiyum taşları yaygındır.  Hastalığın nedeni paratiroid bezin hiperplazisi veya adenomudur. 

Çocuklarda hiperkalsiürinin önemli bir nedeni de immolizasyon durumlarıdır.  Uzun cerrahi nekahat dönemleri ve ortopedik girişimler kemik depolarından kalsiyumun kana replasmanı ile bu duruma neden olabilirler.

Okzalat taşlarının yarısından fazlasında primer hiperokzalüri mevcuttur. Sürekli olarak taş oluşumunun tekrarlaması hastayı böbrek yetmezliğine götürebilir. Sekonder hiperokzalüri ise bir intestinal malabsorbsiyon durumudur ve barsaktan okzalat emilimi artmışken onu bağlama kapasitesine sahip kalsiyumunki azalmıştır.

Çocuklarda az görülen bir taş türü ürik asid taşlarıdır. Proteinden zengin diyet, miyeloprofilatif hastalıklar, hemoliz ve maliniteler bu duruma neden olabilirler. Ayrıca asidik idrar ve yüksek amonyum konsantrasyonları üratın çökmesine neden olur. Ürikasidüri, bazı sendromlar (Lesch-Nyhan, glukojen depo hastalığı, pernisiyöz anemi, renal tubuler asidoz gibi) ve bazı ilaçların kullanımı (salisilat, fenobarbital, alkol gibi) nedeniyle görülebilir.

Dibazik aminoasitlerin (sistin, ornitin, lizin, arjinin) renal ve intastinal transportundaki bozukluklar sonucu oluşan sistinüri, sistin taşlarına neden olan nadir nedenlerdendir. Diğer metabolik hastalıklara da eşlik edebilir.

Üriner taş hastalığı bulunan çocukların yarısında hipositratüri tespit edilir. Doğal bir taş inhibitörü olan sitratın idrarda az salgılanması çocuklardaki taş oluşumunun metabolik nedenlerinden birisi olarak sayılabilir. Ayrıca kısa barsak sendromu, kistik fibrozis, inflamatuar barsak hastalıkları, diüretik kullanımı veya üriner sistem enfeksiyonları hipositratürinin diğer nedenleridir.

Sonuç

Görüldüğü gibi çocuklarda üriner sistem taş hastalığı pek çok nedenle oluşabilir. Bu nedenlerin iyi ortaya konabilmesi tedavinin başarısı için anahtar özelliğindedir. Ayrıca taşın vücutdan uzaklaştırılabilmesi için en uygun tekniğin planlanabilmesi çok ayrıntılı bir anatomi ve cerrahi teknik bilgi ve becerisi gerektirir. Tüm bu nedenlerden ötürü taş tedavisi çocuklarda oldukça zordur ve deneyim gerektirir.