Ürodinami̇de Termi̇noloji, Normal Değerler, ve Temel İlkeler

Altını ıslatma,  çocuk hastalarla uğraşan hekimlerin en karmaşık konularından birisidir. Karmaşıktır çünkü tanımlar konusunda evrensel bir standardizasyon henüz söz konusu değildir. Özellikle Avrupa ile Amerikalı hekimler arasında bir kavram kargaşası mevcuttur. Tanımlamaların sınırları belirsizdir ve bu yüzden de tedavi sonuçlarının karşılaştırılması hiçbir zaman sağlıklı olamamaktadır. Konunun daha anlaşılabilir hale getirilebilmesi için pekçok farklı kurum çaba göstermiştir. Bu bölümde bizim kaynak olarak aldığımız kurum International Children’s Continence Society’nin (ICCS) tanımlama klavuzlarıdır.

Temel kavramlar

Monosemptomatik nokturnal enuresis (MNE)

“Enuresis” istenmeyen yer ve zamanda meydana gelen “normal” işeme olarak tanımlanır. Enüretik çocuklar bu eylemi uyurken gerçekleştirirler. Bu nedenle hastalığın adındaki “nokturnal” kelimesi aslında çok da tanımlayıcı değildir. Daha tanımlayıcı olan “uykuda işeme”dir. Ancak burada hastalık alışılageldiği üzere MNE olarak tanımlanacaktır.

MNE primer veya sekonder olabilir.  Altı aydan daha uzun bir süre kuru olan bir çocuk daha sonra enuresis yakınması ile geliyorsa sekonder olarak değerlendirilir.  MNE’nin bir hastalık olarak kabul edilebilmesi için ıslak gece sayısının haftada 1-3 gece olması gerekir.

Gündüz uyanıkken gerçekleşen herhengi bir işeme ilişkili semptom hastalığın MNE dışında bir tanımı olmasını sağlar.

Enuresis diurna

Gündüz uyanıkken gerçekleşen istem dışı normal işeme inkontinans olarak değil “dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu” olarak isimlendirilir. Bu hastalar tamamen çocuk psikiatrisinin ilgi alanına girer.

Üriner inkontinans

Enuresis  dışında kalan tüm idrar kaçırmalar üriner inkontinans olarak isimlendirilir.  İşeme hiçbir zaman tam değildir, küçük miktarlarda kaçırma söz konusudur. İdrar kaçırma eylemi daima istemsizdir ve objektif olarak gösterilebilir.  Ürodinamik olarak tanımlanabilir.  Aşağıdaki şekilde sınıflandırılır:

Üriner inkontinansın sınıflandırılması

• Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu
  • Santral sinir sisteminin konjenital malformasyonları
    • Miyelomeningosel
    • Okkült spinal disrafizm
• Kaudal regresyon sendromları (sringosel, diastometomiyeli, sakral malformasyonlar, yüksek anal atrezi)
• Gerilmiş omurilik sendromu
• Santral sinir sisteminin edinsel durumları
  • Serebral spasite(perinatal asfiksi gibi)
  • Santral spasite ile birlikte bulunan santral sinir sisteminin progresif dejeneratif hastalıkları (Hallervorden Spatz hastalığı gibi)
• Multipl skleroz
• Guillain-Barre sendromu
• Radikulitis
• Spinal kord travması
• Spinal kord enfeksiyonları(şistozomiazis)
• Tümörler (sakrokoksigeal teratoma)
• Spinal kolonun vasküler malformasyonları
• Pelvik pleksusun iyatrojenik travmaları
• Konjenital düz kas hastalıkları
  • Nöronal displazi (megakolon-megasistis sendromu)
• Konjenital çizgili kas hastalıkları
  • Duchene musküler distrofisi
  • Spinal kas atrofisi
• Amiyotrofik lateral skleroz
• Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonları
  • Sıkışma sendromu (mesane instabilitesi)
  • Disfonksiyonel işeme
  • Tembel mesane sendromu
  • Kikirdeme inkontinansı
  • Hinman sendromu
  • Ochoa sendromu
• İnkontinansın yapısal veya anatomik nedenleri
  • Konjenital
    • Exstrophia vesicae
    • Kaudal regresyon durumları
• Üreterosel
• Posterior üretral valv
• Erik kurusu karnı sendromu
• Ektodermal displazi
• Kollagen hastalıkları (Ehlers-Danlos gibi)
• Edinsel
  • Travma
  • İyatrojenik
• Hiperkalsiüri
• Kronik mesane distansiyonu
• Mesane duvarının fibrozisi

Normal değerler

Normal mesane kapasitesi

Mesane kapasitesi kabaca 8 yıl boyunca yılda 30ml kadar artar. Herhangibir yaştaki çocuğun mesane kapasitesi yeni doğanda 30 ml olmak üzere şu formül ile hesaplanır: Kapasite= (yaşx30)+30

Normal işeme sayısı

Doğuma yakın fetusun işeme sayısı yaklaşık günde 30 defadır. Doğum sonrası ilk yılda bu sayı 12ye düşer. Yedi yaş civarında günlük işeme frekansı 3-7 arasıdır. 12 yaşında normal değer 4-6 arasıdır.

Normal işeme basıncı

İşem basıncı oğlanlarda hafifçe kızlardan daha yüksektir. Oğlanlarda 66 cm H₂O, kızlarda 57 cm H₂O normal değerler olarak kabul edilir.

Ürodinamik tanımlamalar

Normal detrusor: “Stabil” olarak tanımlanır. Dolma fazında provake edilse bile belirgin basınç yükselmesi ile karakterize kontraksiyonlar olmaz.

Aşırı aktif detrusor:  Dolma fazında fazik detrusor kontraksiyonları ile karakterizedir.  Provokasyonla veya spontan olarak meydana gelebilir.  İstemsiz olarak detrusor kontraksiyonları mesanenin hızlı dolduruulması, postürün değiştirilmesi, hoplama, zıplama ile provake edilebilir.

Mesane instabilitesi: Dolma fazında inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları olması ile karakterizedir. Asemptomatik veya aşırı işeme isteği ile birlikte olabilir. Bir kısım hastada birlikte sıkışma manevraları söz konusudur.  “Sıkışma inkontinansı” diye isimlendirilen durumda karşılaşılan ürodinami bulgusudur.

Detrusor hiperrefleksisi: Nöropatik mesanede mesanenin aşırı olarak kasılması durumudur. Bu tanının konabilmesi için hastada belirgin nöropatik bir bozukluk olması gereklidir.

Maksimum sistometrik kapasite:  İşemenin başlamasına kadar olan mesane kapasitesidir.  Normalden sapma şu formül ile hesaplanır: Gözlenen kapasite-beklenen kapasite / beklenen kapasite

Fonksiyonel mesane kapasitesi: İşeme sıklığı hacim çizelgesi ile toplanan işeme hacimleridir.

Maksimum mesane kapasitesi: Anestezi altında mesanenin doldurularak hacminin hesaplanması ile elde edilen değerdir.

Komplians:Dolma fazında hacim farklarının basınç farkına oranıdır. Bire yakın değerler mesanenin genişleyebilme kapasitesinibn azaldığını yanı kompliansının kötü olduğunu, yüksek değerler ise genişleme kapasitesinin fazla olduğunu veya kompliansının iyi olduğunu belirtir.

Akım eğrisi: Çan şeklindedir. Anormal eğriler: kesintili, staccato, plato ve kule olarak tanımlanır.

                  Detrusor arefleksisi: Nöropatik mesanede detrusorun hiç kasılmamasıdır.

                  Arefleks sfinkter: Nöropatik mesanede sfinkterin hiçbir fazda kasılmamasıdır.

                  Hiperrefleks detrusor: Nöropatik mesanede sfinkterin sürekli kasılma halidir.

                  Detrusor-sfinkter dissinerjisi: Dolma fazında kasılması gereken ve işeme sırasında gevşemesi gereken sfinkterin nöropatik mesanede farklı davranışları için kullanılan bir deyimdir.

                  Disfonksiyonel işeme: Nöropatik olmayan detrusor sfinkter disfonksiyonlarında işeme sırasında sfinkterin tam olarak gevşeyememesidir.

Birimler ve sembolleri

Semboller ve kıslatmalar