Vezikoüreteral reflü (VUR) ya da halk arasındaki adıyla böbrek reflüsü, idrarın mesaneden böbreklere geri kaçmasıdır. Özellikle bebek ve çocuklarda görülür; tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına ve tedavi edilmezse böbrek hasarına yol açabilir. Güncel kılavuzlar, her çocuk için aynı tedaviyi önermek yerine, reflünün derecesine, enfeksiyon sıklığına, böbrek hasarına ve çocuğun yaşına göre kişiselleştirilmiş bir tedavi önermektedir.
Böbrekler idrarı üretir ve idrar üreter adı verilen ince borucuklarla mesaneye taşınır. Normalde üreterin mesaneye giriş yerinde, idrarın sadece tek yönde akmasını sağlayan bir “kapakçık” mekanizması vardır. Bu mekanizma gelişmemiş veya sonradan bozulmuşsa, idrar mesaneden geri teperek böbreğe kadar ulaşabilir; buna vezikoüreteral reflü denir.
VUR çoğunlukla doğuştan gelir (primer VUR). Daha nadir olarak mesane çıkışında tıkanıklık, nörojen mesane, posterior üretral valv gibi durumlara ikincil (sekonder VUR) olarak da ortaya çıkabilir.
Gebelik ultrasonlarında böbrek havuzcuğunda (pelvis) genişleme saptanan bebeklerin bir kısmında doğumdan sonra VUR tespit edilir. Prenatal hidronefrozlu bebeklerde VUR görülme oranı yaklaşık %10–20 civarındadır.
VUR genetik yatkınlık gösterir; reflülü çocukların kardeşlerinde VUR oranı yaklaşık %25 civarındadır. Bu nedenle bir çocukta böbrek reflüsü tanısı konduğunda, özellikle açıklanamayan ateş veya idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan kardeşler de değerlendirilmelidir.
Gece-gündüz alt ıslatma, çok sık ya da seyrek işeme, tutma manevraları, ciddi kabızlık gibi barsak-mesane disfonksiyonu (BMD) bulguları olan çocuklarda hem VUR gelişme riski hem de böbrek hasarı riski daha yüksektir.
Semptomlar yaşa ve reflü derecesine göre değişir. Ebeveynlerin en sık fark ettiği bulgular şunlardır:
Forum ve sosyal medya paylaşımlarında annelerin en sık dile getirdiği şikâyetler; “sürekli idrar yolu enfeksiyonu geçirmesi”, “bebeğin ateşinin sebebini bulamamak” ve “her enfeksiyonda yeniden film ve antibiyotik gerekmesi” şeklindedir.
Ailelerin İSUG sırasında radyasyon ve sonda nedeniyle ciddi kaygı yaşadığı, forum paylaşımlarında sık görülmektedir. Bu nedenle işlem öncesi, çocuk ve aileye sürecin nasıl olacağı ayrıntılı anlatılmalı; mümkün olduğunca az sayıda görüntü ile tanı konulmalıdır.
İşeme sistoüretrografisinde reflü, I’den V’e kadar beş derecede sınıflanır. Derece yükseldikçe böbreğe geri kaçan idrar miktarı artar, üreter ve böbrek havuzcuğunda genişleme ve böbrek dokusunda incelme izlenir. I–II. derece hafif, III. derece orta, IV–V. dereceler yüksek dereceli VUR kabul edilir.
Güncel kılavuzlar tedavi kararını verirken; reflü derecesi + enfeksiyon sıklığı + böbrek hasarı + mesane-barsak fonksiyonu + çocuğun yaşı kombinasyonunu dikkate alır.
EAU/ESPU 2023 güncellemesine göre çocuklarda VUR tedavisi üç temel stratejiye dayanır:
Hangi yolun tercih edileceğine çocuğun risk profili ve ailenin tercihi ile birlikte karar verilir.
Yüksek dereceli VUR veya tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda, özellikle ilk yıllarda, sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi sık kullanılan bir yaklaşımdır.
Alt ıslatma, sıkışma hissi, tutma manevraları ve kabızlık, hem enfeksiyon riskini hem de böbrek reflüsünün sürme olasılığını artırır. Güncel rehberler, BMD’nin mutlaka tedavi edilmesini, gerekirse uroterapi, düzenli tuvalet eğitimi, liften zengin diyet ve laksatiflerle kabızlık tedavisi uygulanmasını vurgular.
Cerrahi tedavinin amacı, mesane ile üreter arasındaki kapak mekanizmasını yeniden oluşturarak idrarın böbreğe geri kaçmasını kalıcı olarak durdurmaktır. Güncel kılavuzlara göre cerrahi genellikle şu durumlarda önerilir.
Giderek artan sayıda merkezde uygulanmakla birlikte, deneyim gerektiren işlemlerdir. Uzun dönem sonuçları açık cerrahiye benzerdir, ancak ameliyat süresi genellikle daha uzundur ve her merkezde rutin olarak uygulanmamaktadır.
Bebeklerde böbrek reflüsü kendiliğinden geçer mi?
Düşük dereceli (I–II, bazı III) VUR’lu bebeklerde, özellikle erkek çocuklarda, reflünün çocuğun büyümesiyle kendiliğinden kaybolma olasılığı yüksektir. Bu nedenle böbrek hasarı ve sık ateşli enfeksiyon yoksa ilk yıllarda sadece izlem ve enfeksiyonları hızlı tedavi etmek yeterli olabilir.
Böbrek reflüsü her zaman ameliyat gerektirir mi?
Hayır. Güncel yaklaşımda ameliyat; yüksek dereceli reflü, tekrarlayan ateşli enfeksiyonlar, mevcut böbrek hasarı veya medikal tedaviye rağmen problem devam ediyorsa gündeme gelir. Düşük riskli pek çok çocuk hiç ameliyat olmadan erişkin yaşa kadar sorunsuz ilerleyebilir.
Böbrek reflüsü ameliyatı kalıcı çözüm sağlar mı?
Açık cerrahinin başarı oranı %95–98, endoskopik tedavinin başarı oranı ise reflü derecesine bağlı olarak ortalama %70–90 civarındadır. Yani çoğu çocukta reflü tamamen düzelir. Yine de ameliyat sonrası ilk yıllarda idrar yolu enfeksiyonlarına dikkat etmek ve kontrolleri aksatmamak gerekir.
Sürekli antibiyotik kullanmak çocuğa zarar verir mi?
Düşük doz profilaksi genellikle iyi tolere edilir; en önemli sorun, zamanla bazı bakterilerin kullanılan antibiyotiğe karşı direnç geliştirmesidir. Bu nedenle antibiyotik kararı her çocuk için yarar–risk dengesi hesaplanarak verilmeli ve gereksiz uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır.
Çocuklarda vezikoüreteral reflü (böbrek reflüsü), tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve böbrek hasarı ile seyredebildiği için, erken tanı ve uygun tedavi büyük önem taşır. Güncel AUA ve EAU/ESPU kılavuzları, her çocuğun risk profilini değerlendirerek; izlem, sürekli düşük doz antibiyotik ve cerrahi tedavi seçeneklerini kişiye özel kombinasyonlarla kullanmayı önermektedir.
Ebeveynlerin; çocuklarında açıklanamayan yüksek ateş, sık idrar yolu enfeksiyonu veya böbrekte idrar kaçağı şüphesi olduğunda, pediatrik nefroloji veya çocuk ürolojisi uzmanına başvurmaları kritik önem taşır. Doğru merkezde izlenen çocukların büyük kısmında böbrekler korunabilir ve çocuklar ilerleyen yaşlarda normal bir hayat sürebilir.
