Erkek Bebekte VUR ve Sünnet: Enfeksiyon Riskini Azaltır mı?

Yaşamın ilk yılında sünnetsiz erkek bebeklerde idrar yolu enfeksiyonu (İYE), sünnetli bebeklere göre belirgin olarak daha sıktır. Sünnet derisinin iç yüzü nemli ve sıcak bir ortam oluşturur; bağırsak kökenli bakteriler (başta E. coli) burada kolonize olur ve idrar yolunun ağzına yakın çoğalır. Bebeklerde sünnet derisi çoğunlukla geri çekilemediği için bu bölgenin temizlenmesi de sınırlıdır.

EAU/ESPU 2024 çocuk ürolojisi kılavuzu ve AUA VUR kılavuzu, sünnetin VUR'lu erkek bebekte İYE riskini azalttığını belirtir ve erken bebeklik döneminde ailelere bu seçeneğin anlatılmasını önerir. Öneri, kültürel ya da dini gerekçelerden bağımsız olarak tıbbi bir değerlendirmedir; karar aileye aittir.

Yarar, riskin en yüksek olduğu bebeklerde en belirgindir. Kılavuzlarda ve gözlemsel çalışmalarda öne çıkan gruplar şunlardır; bu bebeklerde sünnet konusu, koruyucu antibiyotik kararıyla birlikte ilk görüşmede konuşulur.

• Bir yaş altındaki erkek bebek (özellikle ilk 6 ay)
• Yüksek dereceli (III–V) ya da çift taraflı reflü
• Ateşli İYE geçirmiş, özellikle tekrarlamış bebek
• Anne karnında yüksek dereceli böbrek genişlemesiyle bulunmuş bebek
• Koruyucu antibiyotik altında enfeksiyon geçiren ya da ilaç uyumu zor olan bebek

• Düşük dereceli, İYE geçirmemiş ve bir yaşını geçmiş erkek çocukta sünnetin reflüye özgü ek kazancı azdır; bu durumda karar ailenin diğer gerekçelerine bırakılır. Bizde erkek bebekte VUR tanısı konduğunda sünnet seçeneği, koruyucu antibiyotik ve izlem planıyla aynı görüşmede ele alınır; işlem gerekiyorsa aynı ekipçe yapılır.

Bu sayfanın en önemli uyarısı budur: idrar deliği penis ucunda değil de alt yüzde açılıyorsa (hipospadias), penis öne doğru eğriyse ya da sünnet derisi alt yüzde eksik, üstte kapüşon biçimindeyse sünnet yapılmamalıdır. Hipospadias onarımında sünnet derisi, yeni idrar kanalını oluşturmak ve örtmek için kullanılan başlıca dokudur; sünnetle bu doku kaybedilirse onarım güçleşir.

• İdrar deliğinin penis ucunda olmaması ya da idrarın aşağı doğru fışkırması
• Ereksiyonda ya da dinlenmede penisin öne eğik durması
• Sünnet derisinin alt yüzde eksik, üstte kapüşon biçiminde olması
• Testislerin torbada ele gelmemesi ya da torbanın ortadan ayrık görünmesi
• Bu bulgulardan biri varsa sünnetten önce çocuk ürolojisi muayenesi gerekir

• Bu nedenle sünnet öncesinde her erkek bebek çocuk ürolojisi ya da çocuk cerrahisi hekimince muayene edilmelidir. Hipospadias, gömük penis, belirgin penil eğrilik gibi durumlarda sünnet, gerektiğinde onarımla birlikte ya da onarımdan sonra planlanır. Reflülü bebekte hipospadias eşlik ediyorsa enfeksiyon koruması sünnet dışındaki yollarla (koruyucu antibiyotik, yakın izlem) sağlanır.

Enfeksiyon koruması hedefleniyorsa sünnet, ilk aylarda yapıldığında en çok yarar sağlar. Yenidoğan döneminde lokal anesteziyle, daha büyük bebekte genel anestezi altında yapılır; reflü nedeniyle endoskopik enjeksiyon ya da başka bir işlem planlanıyorsa, aynı anestezide sünnetin birlikte yapılması sık tercih edilen bir düzenlemedir.

• Sünnetin kendisi düşük riskli bir işlemdir; kanama, enfeksiyon ve nadiren idrar deliği darlığı (meatal stenoz) bildirilen komplikasyonlardır. Deneyimli ellerde ve steril koşullarda yapılması esastır. Sünnet, reflüyü ortadan kaldırmaz; koruyucu antibiyotik, ateşte idrar kültürü ve yıllık ultrason gibi izlem kuralları sünnet sonrasında da sürer.