Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü, VUR) Tedavisi

Böbrek reflüsü, yani vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın normalde tek yönlü olması gereken akışının bozulmasıdır. Böbreklerde üretilen idrar, üreter adı verilen ince kanallarla mesaneye iner ve orada birikir; mesane dolarken ve boşalırken üreterlerin mesane duvarına giriş yerindeki doğal kapak mekanizması idrarın geri dönmesini engeller. Bu kapak yeterince çalışmadığında idrar mesaneden üretere ve böbreğe doğru geri kaçar. Halk dilinde buna 'idrar kaçağı' ya da 'böbreğe idrar kaçması' denir.

Üreterin mesaneye giriş yerine üreterovezikal bileşke denir. Üreter, mesane duvarının içinde eğik bir tünelden geçerek mesane boşluğuna açılır; mesane dolup gerildikçe bu tünel yassılaşır ve üreteri sıkıştırarak kapatır. Bu, kas ya da kapakçık gerektirmeyen, tamamen anatomiye dayalı bir tek yönlü akış mekanizmasıdır. Tünelin yeterince uzun olması (normalde tünel uzunluğu üreter çapının yaklaşık beş katı kadardır) kapağın çalışması için belirleyicidir.

Böbrek reflüsünün kendine özgü bir belirtisi yoktur; çocuk reflüyü hissetmez, ağrı duymaz. Bu yüzden reflü hemen her zaman başka bir olay üzerinden ortaya çıkar. En sık kapı ateşli idrar yolu enfeksiyonudur: bebek ya da küçük çocukta açıklanamayan yüksek ateş, huzursuzluk, kusma, emmeme ve kilo alamama gibi bulgularla başlayan bir enfeksiyonun idrar kültüründe üreme saptandığında, hekim reflü olasılığını araştırır.

Böbrek reflüsünün tanısı basamaklı ilerler ve her çocuğa aynı tetkiklerin tümü yapılmaz. İlk basamak enfeksiyonun kendisidir: idrar tahlili ve doğru yöntemle (bebekte sonda ya da temiz orta akım, torba değil) alınmış idrar kültürü, ateşli idrar yolu enfeksiyonunu doğrular. Ardından herkese böbrek–mesane ultrasonu yapılır; ultrason böbreklerin büyüklüğünü, genişleme olup olmadığını, mesane duvarını ve işeme sonrası kalan idrarı gösterir. Ancak bilinmesi gereken önemli nokta, ultrasonun normal olmasının reflüyü dışlamadığı ve ultrasonun reflü derecesi söyleyemediğidir.

Böbrek reflüsü, Uluslararası Reflü Çalışma Komitesi'nin sistemine göre I'den V'e kadar beş dereceye ayrılır. Derece, sondalı filmde kontrast maddenin ne kadar yukarı çıktığına ve üreter ile böbrek toplayıcı sistemini ne ölçüde genişlettiğine göre belirlenir. Bu sınıflama yalnızca bir etiket değildir; kendiliğinden düzelme olasılığını, enfeksiyon ve böbrek hasarı riskini ve tedavi seçeneklerini doğrudan etkiler.

Böbrek reflüsünün asıl önemi böbrek üzerindeki olası etkisidir. Reflü, mesanedeki bakterilerin böbreğe taşınmasını kolaylaştırır; ateşli böbrek enfeksiyonu (piyelonefrit) sırasında böbrek dokusunda iltihap gelişir ve iyileşme sürecinde bazı bölgeler kalıcı olarak nedbeleşir. Böbrek dokusundaki bu kalıcı ize skar, reflüyle ilişkili böbrek hasarının bütününe ise reflü nefropatisi denir. DMSA sintigrafisinde skar, böbreğin bir bölümünün tutulum göstermemesi biçiminde görülür.

Tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda böbrek reflüsünün seyrini en çok etkileyen etkenlerden biri mesane ve bağırsağın nasıl çalıştığıdır. Kabızlık, idrarı tutma alışkanlığı, sıkışarak son ana kadar bekleme, işerken pelvik taban kaslarını gevşetememe ve mesaneyi tam boşaltamama birlikte 'mesane–bağırsak disfonksiyonu' (BBD) olarak adlandırılır. Bu tablo reflüyle sık birlikte bulunur ve ikisi birbirini besler.

Böbrek reflüsünde tek bir doğru tedavi yoktur; doğru olan, o çocuğun risk profiline uyan yoldur. Kılavuzlar bu profili birkaç sorunun yanıtıyla oluşturur: kaç yaşında ve hangi cinsiyette? Reflünün derecesi ve tarafı ne? Ateşli enfeksiyon geçirdi mi, kaç kez, koruyucu antibiyotik altında mı? Böbrekte skar ya da işlev kaybı var mı? Tuvalet eğitimi tamamlandıysa mesane–bağırsak işlevi nasıl? Bu yanıtlar çocuğu kabaca düşük, orta ve yüksek risk gruplarından birine yerleştirir.

Evet, böbrek reflüsü çocukların önemli bir bölümünde kendiliğinden geçer. Bunun nedeni büyümedir: çocuk büyüdükçe mesane duvarı kalınlaşır, üreterin mesane duvarı içindeki tüneli uzar ve kapak mekanizması olgunlaşır. Tuvalet eğitiminin tamamlanması ve mesane–bağırsak işlevinin düzenlenmesi de bu sürece katkı sağlar. Düzelme aylar değil yıllar içinde olur; düşük derecelerde daha hızlı ve daha sık, yüksek derecelerde daha yavaş ve daha seyrektir.

Endoskopik enjeksiyon, böbrek reflüsünün kesisiz tedavisidir. Genel anestezi altında idrar kanalından ince bir kamerayla (sistoskop) mesaneye girilir; reflü yapan üreter ağzının hemen altına ya da içine özel bir dolgu maddesi (dekstranomer/hyaluronik asit, ticari adıyla Deflux) enjekte edilir. Oluşan tümsek üreter ağzını yükseltir, ağzın biçimini yarık şekline dönüştürür ve mesane dolduğunda kapanabilen bir tünel etkisi yaratır. İşlem 15–30 dakika sürer, günübirliktir ve çocuk aynı gün eve döner.

Böbrek reflüsü ameliyatının adı üreter reimplantasyonudur: üreterin mesane duvarına, yeterince uzun yeni bir tünelden geçirilerek yeniden ağızlaştırılmasıdır. Amaç, doğuştan kısa kalmış tüneli uzatarak (üreter çapının yaklaşık beş katı) kapak mekanizmasını yeniden kurmaktır. Bu, böbrek reflüsünün en kesin tedavisidir; literatürde açık reimplantasyonla reflünün düzelme oranı yaklaşık yüzde 95–98 olarak bildirilmiştir.

Böbrek reflüsü, ister kendiliğinden düzelsin ister enjeksiyon ya da ameliyatla giderilsin, tedaviyle kapanan bir dosya değildir. Takibin omurgası her yaşta aynıdır: yılda bir böbrek–mesane ultrasonu, kan basıncı ölçümü ve idrar tahlili (özellikle protein kaçağı), büyümenin izlenmesi. Ateşli enfeksiyon geçirilirse kültürle doğrulanır, hızla tedavi edilir ve 4–6 ay sonra DMSA ile böbrekte yeni iz olup olmadığına bakılır. Skarı olmayan, düşük dereceli ve düzelmiş reflüde takip zamanla seyrekleşir ve belirli koşullar sağlandığında sona erdirilir.