Laparoskopik Orşiopeksi: Karın İçi Testis Nasıl İndirilir?

Muayenede ele gelmeyen testis, olguların yaklaşık beşte biridir. Ultrason ve MR bu testislerin yerini güvenilir biçimde göstermediği için kılavuzlar görüntülemeyi rutin önermez; değerlendirme ameliyathanede yapılır.

• İlk adım anestezi altında yeniden muayenedir: uyanıkken kasılma nedeniyle ele gelmeyen testislerin bir bölümü çocuk uyuduğunda ele gelir ve standart orşiopeksiyle tamamlanır. Hâlâ ele gelmiyorsa tanısal laparoskopi yapılır ve bulguya göre aynı seansta tedaviye geçilir. Bizde bu üç adım — muayene, laparoskopi ve indirme — iki çocuk ürolojisi uzmanı tarafından tek seansta yürütülür.

Kamera karın içine girdiğinde iç halka bölgesi ve testis damarları izlenir. Bulgu birkaç tablodan biridir ve her biri farklı bir adımla sonlanır.

• Karın içinde, iç halkaya yakın testis: laparoskopik orşiopeksi ile aynı seansta indirilir.
• İç halkanın hemen yanında, kanala 'göz atan' testis (peeping testis): laparoskopik ya da kasık yoluyla çoğunlukla tek aşamada indirilir.
• Yüksek karın içi testis (damarlar torbaya yetmeyecek kadar kısa): aşamalı yol — Fowler–Stephens ya da Shehata (traksiyon) — gündeme gelir.
• Damarlar ve vas deferens iç halkadan kanala giriyor: kasık açılır; canlı testis bulunursa indirilir, işlevsiz kalıntı (nubbin) bulunursa çıkarılır.
• Damarlar karın içinde kör sonlanıyor: testis anne karnında kaybolmuştur (vanishing testis); indirilecek testis yoktur.

Testis karın içinde ve damarları yeterli uzunluktaysa ameliyat kapalı yöntemle sürdürülür.

• Anestezi ve girişler: Genel anestezi altında göbekten kamera, alt karından iki adet 3–5 mm'lik çalışma girişi yerleştirilir.
• Testisin değerlendirilmesi: Boyutu, epididimle ilişkisi, damarların ve vas deferensin seyri incelenir; iç halkaya uzaklık değerlendirilir.
• Serbestleştirme: Testisi tutan gubernakulum (kılavuz bağ) bağlantıları kesilir; testis damarları peritonun altında yukarı doğru, gerekirse böbrek altına kadar serbestleştirilir. Vas deferens çevresindeki periton geniş bir üçgen hâlinde korunur.
• Yeni bir yol açılması: Testis çoğunlukla alt karın damarlarının iç tarafından, doğrudan torbaya inen kısa bir yoldan geçirilir; böylece kasık kanalının dolambaçlı yolu atlanır ve uzunluk kazanılır.
• Torbaya sabitleme: Torbada küçük bir kesiden subdartos cep hazırlanır; testis bu cebe gerginlik olmadan yerleştirilir.
• Kapatma: Gerekirse iç halka daraltılır; girişler eriyen dikişlerle kapatılır.

• Süre tek taraflıda çoğunlukla 60–90 dakikadır. Çoğu çocuk aynı gün ya da ertesi sabah eve döner; yatış gerekip gerekmediği ameliyatın kapsamına ve çocuğun yaşına göre belirlenir.

Belirleyici soru, damarların testisi gerginlik olmadan torbaya taşımaya yetip yetmediğidir. Uygulamada testisin iç halkaya uzaklığı, damarların uzunluğu ve serbestleştirmeden sonra testisin karşı iç halkaya ulaşıp ulaşmadığı gibi ölçütler kullanılır.

• Testis rahatça ulaşıyorsa tek seansta indirilir. Ulaşmıyorsa zorlamak yerine aşamalı yola geçilir: ana damarın kesildiği Fowler–Stephens ya da damarın korunup testisin karın duvarına gerildiği Shehata tekniği. Bu karar ameliyat sırasında, iki uzmanın ortak değerlendirmesiyle verilir; ihtimal aileyle onam görüşmesinde önceden konuşulur.

İlk günlerde girişlerde hafif ağrı, torbada şişlik ve morarma olağandır; omuz ağrısı karın içindeki gazın emilmesiyle geçer. Basit ağrı kesiciler çoğunlukla yeterlidir.

• Karın içi testiste sonuçlar ele gelen testise göre biraz daha temkinli değerlendirilir: testis torbaya inmiş olsa bile karşı taraftan küçük kalabilir ve atrofi riski daha yüksektir. Bu yüzden ilk yıl içinde birkaç kez, sonra yıllık kontroller yapılır; ergenlikte boyut ve gelişim yeniden değerlendirilir.